آنژیوپلاستی راهی برای درمان تنگی عروق بدون عمل

همواره پیشگیری بهتر از درمان است

در عصر کنونی با توسعه ی صنعت و حمل و نقل های آسان ، مردم  کمتر تحرک دارند و بی تحرکی و خوردن غذا های چرب و حتی زندگی در جوامع آلوده همه و همه سبب گرفتگی عروق و در نهایت سکته ی قلبی می شوند .  بیماری های قلبی ـ عروقی همچـون آترواسـکلروز، نارسـایی قلبــی، انفـارکتوس میوکــارد و گرفتگی مجدد عروق سالانه جان بسیاری از انسان ها را می گیرد به طوریکه طبق گزارشات مرکزکنترل و پیشگیری از بیماری ها (CDC) سالانه 1.5 میلیون نفرمبتلا به بیماری قلبی و عروقی می شوند که 15 تا 65 درصد آن ها به مرگ می انجامد در ایران نیز اولین عامل مرگ و میر، بیماری های قلبی است و بیش از 39.3  درصد از موارد مرگ و میردر ایران مربوط به بیماری های ایسکمیک قلب می باشد. در این میان پیشرفت علم پزشکی کمک شایانی به درمان این بیماری کرده است و توانسته در مواردی با روش های جدید بدون نیاز به عمل جراحی قلب CABG)( این بیماری را درمان کند. تست های انژیوگرافی روش های مداخله ای[1] هستند که می توانند محل دقیق تنگ شدگی عروق و شدت آن را مشخص کنند   با آنژیوگرافی و یا دستگاه های دیگری که به منظور بررسی عروق ساخته شده اند مثل سی تی آنژیوگرافی( CTA ) و یا انژیوگرافی تشدید مغناطیسی ( MRA ) و ...  فقط و فقط می توان تشخیص داد .

بعد از آنژیوگرافی اگر مشخص شد گرفتگی عروق در حدی نیست که مشکلی ایجاد کند و یا اصلا گرفتگی نبود بیمار مرخص می شود ولی اگر مشخص شود گرفتگی وجود دارد پزشک سه طرح درمانی میتواند انجام دهد که :

1.    اگر تنگی های عروق زیر 50 درصد باشد ( یکی یا بیشتر ) یا در حد نامنظمی و تنبلی عبور خون درون رگ باشد درمان دارویی[2] انجام می شود

2.    -اگر تنگی های عروق کرونری بیش از 60درصد و به تعداد یکی یا بیشتر به نحوی که بتوان آن ها را به کمک بالون و استنت[3] باز کرد آنژیوپلاستی[4] صورت می گیرد

3.    اگر تنگی های عروق بیش از چندین نقطه بوده و یا حتی قطع شدگی[5]  باشد  CABG ارجح می باشد

 

 هدف ما در این جا طرح شماره ی 2 می باشد و نکاتی پیرامون شناخت آنژویوگرافی و انژیوپلاستی .

 آنژیوپلاستی

PTA )PercutaneusTransluminal Angioplasty)

تا قبل از روش های انژیوپلاستی برای درمان تنگی عروق عمل های جراحی انجام

 می شد اما امروزه خیلی از بیماران مبتلا به تنگی عروق و مخصوصا عروق کرونر با این روش ها به راحتی و با هزینه ی کمتری نسبت به عمل های جراحی  درمان می شوند . بعد از انژیوگرافی و یا سی تی انژیوگرافی مشخص میشود تنگی عروق در چه حدی است و همان طور که در مقدمه بحث شد اگر تنگی ها خفیف باشند با دارو ولی اگر تنگی ها بیشتر باشند و  پزشک متخصص صلاح بداند روش انژیوپلاستی بر روی بیمار انجام می شود . درمواردی نیز انتخاب عمل قلب باز راه درمانی بهتری از انژیوپلاستی است و در این عمل قسمتی از رگی دیگر را به رگ تنگ شده پیوند میزنند و به اصطلاح بای پس انجام می دهند .

برای انژیوپلاستی متخصص رادیولوژی و تکنسین و پرستاران بخش باید حضور داشته باشند و دستگاه فلورسکپی موجود نیز به صورت دیجیتال تصویر را بر روی مانیتور همزان نشان می دهد . برای کاهش دوز دریافتی بیمار و پرسنل بهتر است دستگاه پالسی باشد ( تفاوت دستگاه پالسی با دستگاه های قدیم تر در این است که در پالسی اشعه قطع و وصل می شود و هر وقت که پزشک بخاهد اکسپوز میکند و با توجه به حضور پرسنل در کنار بیمار دوز دریافتی پرسنل بالاست و برای کاهش آن باید تدبیر های خاصی اندیشیده شود )

در این روش نیز همانند انژیوگرافی به مواد حاجب نیازمندیم پس در اینجا هم به دو روش میتوانیم این کار را انجام دهیم یکی به صورت پونکسیون مستقیم از طرف قفسه ی سینه و دیگری کاتتریزاسیون شریان و یا ورید فمورال و یا شریان و یا ورید براکیال که در اکثر اوقات از فمورال انجام می شود .

ابتدا به کمک لیدوکائین 2 % محل پونکسیون بی حس می شود. سپس به کمک    ژلکو(آنژیوکت بزرگ) ورید یا شریان گرفته می شود سپس گاید کوتاه از روی ژلکو رد می شود و وارد شریان یا ورید می شود (پس از آن ژلکو خارج گردیده و شیت (sheath) و دایلاتور (گشاد کننده ) وارد محل شده و نهایتا پس از قرار گرفتن شیت داخل شریان یا ورید (دایلاتور و وایر کوتاه) خارج می شود و شیت داخل شریان یا ورید باقی می ماند و کاتتر و گاید وایر های بلند از این طریق وارد قلب میشوند. بر روی گاید وایر ها استنت و بالن قرار میگیرند و با باد شدن بالون رگ باز می شود و یرای نگه داشتن این وضعیت استنت جایگذاری می شود .

  استنت ها یک لوله ی توری سیمی است که به باز ماندن رگ کمک میکند . استنت ها دو گروه هستند 1. BMS ( Bare Metal Stent)  که معمولا به صورت آلیاژ می باشند ودارویی نیستند 2. DES (drug eluting stent ) که دارویی هستند . احتمال تنگ شدگی رگ در استنت های دارویی کمتر است تا استنت های خالص .

مواد حاجب

برای بهتر دیده شدن بافت هایی که کنتراست ذاتی ندارند از مواد حاجب استفاده می شود .

مواد حاجب به دو دسته تقسیم می شوند که یکی Radiolucent و دیگری Radio OPAQUE است .

Radiolucent ها گاز هایی نظیر اکسیژن ، دی اکسید کربن و نیتروژن هستند که این مواد حاجب شفاف به دلیل نداشتن وضوح و کنتراست بالا  امروزه  زیاد استفاده نمی شوند .

Radio OPAQUE ها مواد حاجب کدر هستند که از این نمونه می توان به سولفات باریم و مواد ید دار اشاره کرد .

سولفات باریم :

این ماده بیشتر برای رادیولوژی و سی تی اسکن لوله ی گوارش استفاده می شود .

اگر سولفات باریم به صورت خالص باشد ، غیرقابل جذب بوده و در آب بصورت قطب+ و – در نمی آید. (غیرمحلول درآب) و با مصرف خوراکی آن سریعا مری ، معده و روده ی باریک مشاهده می شود . به سولفات باریم مواد محافظت کننده ، شیرین کننده و خوشمزه کننده زده می شود . مواد آلی موجود درسولفات باریم همانند مواد آلی مواد غذایی عمل کرده و باعث رشد میکروب ها می شود و مواد محافظت کننده جلوی رشد میکروب ها را میگیرند و برای خوشمزه کردن این مواد برای مصارف خوراکی از اسانس ها استفاده می شود .

توصیه های دارویی باریم سولفات

 1چندین ساعت قبل از انجام آزمایش از خوردن و آشامیدن خودداری شود.  ( در موارد اورژانسی به این مساله توجه نمیشود )
 2استفاده از سولفات باریم تا 2-1هفته بعد از نمونه برداری از روده بزرگ و رکتوم توصیه نمی شود. 
 3بعد از انجام آزمایش پرتو نگاری، به منظور جلوگیری از تجمع مدفوع متراکم بیمار باید مقادیر زیادی مایعات دریافت کند. بعضی اوقات ممکن است استفاده از ملین ها نیز ضروری شود. 
 4این دارو برای بیماران مبتلا به آلرژی، آسم، فیبروزسیستیک باید با احتیاط مصرف شود.

 مواد حاجب ید دار :

 اولین بار در دهه 1920 بدنبال کدر شدن مثانه در گرافی ساده شکم بیماران سفلیسی که تحت درمان با یدید سدیم بودند خاصیت کنتراست زایی ید در رادیولوژی شناخته شد.

ابن مواد حاجب به دو گروه تقسیم می شوند

مواد ید دار محلول در چربی و مواد ید دار محلول در آب

کشش سطحی بالای مواد حاجب محلول در چربی موجب عدم چسبیدن مناسب آنها به سطوح وعدم پرشدن شکاف ها و یا زوائدی نظیرغلاف ریشه های عصبی شده و این زوائد بخوبی دیده نمی شوند

به علت ایجاد اثرات سمی نمی توان از ید به تنهایی استفاده کرد و حتما در ساختار مواد حاجب ید دار باید مولکول های ناقل نیز وجود داشته باشند .

هدف ما در اینجا ، بررسی مواد حاجب مورد استفاده در انژیوگرافی است و مطالب بالا انواع مواد حاجب را به طور خلاصه توضیح داده است

مواد حاجب ید دار محلول در آب به دو نوع مواد حاجب با اسمولاریته بالا و اسمولاریته پایین تقسیم بندی می شود .

اسمولاریته بالا ینی مواد یونی که در محلول ، به کاتیون و آنیون تبدیل می شوند و اسمولاریته پایین مونومر های غیر یونی هستند .

عوارض ماده حاجب یونی

1.   دردهای عروقی حین تزریق به همراه احساس گرگرفتگی و داغ شدن

2.    صدمات اندوتلیال

3.   اختلال در سدخونی – مغزی

4.   برادیکاردی درکاردیوآنژیوگرافی

5.   افزایش فشاردر گردش خون ریوی

برخی از این عوارض خصوصاً درآنژیوگرافی و CT با مواد حاجب متداول به کرات دیده می شوند  بنابراین بهتر است که تمام موارد آنژیوگرافی و سی تی آنژیوگرافی با مواد حاجب غیریونی انجام شوند .

به طور کلی از تمامی مواد حاجب موجود می توان  جهت انژیوگرافی استفاده کرد اما برای استفاده از هر کدام نکات خاصی را باید در نظر داشت . حتی امروزه برای بیمارانی که مشکل کلیوی و یا دیابت دارند از مواد حاجب شفاف نظیر دی اکسید کربن استفاده می کنند.

اگر لازم باشد از مواد حاجب یونی برای انژیوگرافی قلب و عروق کرونر استفاده شود باید مخلوط سدیم،مگلومین دارای 25-20 درصد سدیم باشد زیرا که نمک مگلومین به تنهایی خطر اریتمی دارد و البته این گروه مواد حاجب باید ویسکوزیته (چسبندگی) پایین و اثرات جانبی آنها کم باشد .

   

 

 

 

 

 

---

[1] در رادیولوژی کلمه ی  مداخله به معنای استفاده از اشعه ایکس است که جایگزین روش های جراحی می شود  

[2]  Medical treatment

[3] Balloon and Stent

[4] angioplasty

[5] Cut off